HPV, što znači humani papilomavirus, uzrokuje infekcije za koje je većina ljudi već čula, ali često im se čini da se radi o udaljenom problemu. Mnogi također pogrešno misle da uglavnom utiče na žene. U stvarnosti, to je jedna od najčešćih infekcija, koja uzrokuje razne probleme i bolesti, kako kod žena tako i kod muškaraca. To je glavni uzrok karcinoma grlića maternice, koji je četvrti najčešći karcinom na svijetu i jedini karcinom koji se može spriječiti vakcinisanjem i presađivanjem. Uskoro bi mogao postati prvi karcinom na svijetu koji bismo mogli eliminisati ili otkloniti do te mjere, da više ne bude važan problem javnog zdravlja. A Slovenija bi u toj borbi mogla biti evropski pionir.

Humani papilomavirusi (HPV) su virusi s kojima je danas, prema procjenama stručnjaka, zaraženo oko 600 miliona ljudi širom svijeta, a gotovo svaka seksualno aktivna osoba će se bar jednom u životu zaraziti. I muškarci i žene se mogu zaraziti, prenositi virus i oboljeti od bolesti uzrokovanih HPV infekcijama.

HPV infekcija u 90% slučajeva nestaje sama po sebi – u 9 od 10 slučajeva ona nestaje u roku od dvije godine – ali ponekad infekcije traju duže i mogu izazvati neke vrste karcinoma – grlića maternice, vagine i vanjskih genitalija žene, penisa, anusa i usta i grla.

Uzrok za nastanak karcinoma je dugotrajna infekcija sa opasnijim genotipovima HPV. Na mogućnost razvijanja karcinoma utiču razni genetski i ekološki faktori, ali najvažniji je odbrambena sposobnost pojedinca. Osobe sa oštećenim imunitetom (posebno osobe sa HIV-om ili imunosupresivnom terapijom) imaju veću mogućnost za razvoj karcinoma, a više istraživanja potvrdila su i vezu između pušenja i dugotrajne infekcije.

Među najproblematičnijim karcinomima uzrokovanim HPV-om je karcinom grlića maternice, koji je četvrti najčešći karcinom na svijetu i najčešći karcinom u Evropi kod žena između 15. i 44. godine. HPV infekcija je glavni izvor rizika za ovaj karcinom, jer je HPV odgovoran za razvoj više od 99 % slučajeva karcinoma grlića maternice.

Stopa karcinoma grlića maternice u Evropi

Prenosi se bliskim intimnim kontaktima svih vrsta

HPV infekcija smatra se jednom od najčešćih seksualno prenosivih infekcija, ali HPV se ne prenosi samo seksualnim odnosima (vaginalno, analno ili oralno). Prenosi se bliskim i intimnim kontaktima svih vrsta, kontaktom sa sluznicom ili kožom zaražene osobe. To znači da kondomi, koji inače štite od drugih seksualno prenosivih bolesti, kod HPV-a nisu u potpunosti učinkoviti, ali se njihova upotreba još uvijek, naravno, preporučuje.

U nekim slučajevima HPV se može prenositi i pri porodu s majke na novorođenče, a između različitih dijelova tijela može se prenositi rukama.

Infekcije se najčešće šire nesvjesno, jer zaraženi obično nemaju nikakvih zdravstvenih problema povezanih sa infekcijama.

Uzimanjem brisa grlića maternice odnosno PAPA testa kod ginekologa, moguće je rano otkrivanje predstadija karcinoma i kancerogenih promjena grlića maternice. Međutim, druge vrste karcinoma koje su uzrokovane HPV-om, mogu se otkriti tek kada se pojave prvi simptomi i znakovi, što je uobičajeno u naprednijim fazama. Najučinkovitija zaštita od HPV infekcija i bolesti koje uzrokuje je vakcinisanje, koje je u Sloveniji dostupno od 2009. godine.

Prvi put je dokazan direktan učinak vakcina na karcinom

Kakav je potencijal vakcinisanja protiv HPV, nedavno je vrlo jasno pokazala studija u Velikoj Britaniji, objavljena prošle sedmice u prestižnom časopisu The Lancet. Prvi put u historiji, studija je neposredno dokazala da vakcina za skoro 90 % smanjuje broj slučajeva karcinoma grlića maternice.

“Oduševljeni smo pronalascima, jer nismo očekivali da ćemo imati konkretne dokaze o efikasnosti vakcina u prevenciji karcinoma grlića maternice, što je proces koji može potrajati više od deset godina, već u prvih 15 godina od pronalaska vakcine,” rekla je dr. Anja Šterbenc, specijalizant kliničke mikrobiologije sa Instituta za mikrobiologiju i imunologiju Medicinskog fakulteta u Ljubljani, na kojem pored rutinske dijagnostike HPV infekcija u programu Zora, već dugo godina rade i u oblasti HPV istraživanja.

U studiji su britanski istraživači proučavali učinkovitost vakcinisanja protiv HPV-a, uvedenog u njihov program vakcinacije prije 13 godina. Broj pretkancerogenih i kancerogenih promjena grlića maternice pao je za 87 % kod žena u dobi od 12 do 13 godina. “Visokom stopom vakcinacije djevojaka (preko 80 %) su se približili svetom gralu – praktično su već na pragu eliminacije karcinoma grlića maternice,” izjavila je Šterbenc.

“Očekujem, da će i vakcine u Sloveniji biti jedako učinkovite, ali još uvijek smo daleko od idealne provakcinisanosti – prema podacima iz školske 2019/2020. godine, u Sloveniji je samo 58,5 % učenica šestog razreda primilo HPV vakcinu. Ništa nam ne pomaže ako na raspolaganju imamo izuzetno efikasnu vakcinu, a ne koristimo je.”

U školskoj 2018/19. godini u Sloveniji je zabilježen velik uspjeh u povećanju provakcinisanosti protiv HPV-a, jer se provakcinisanost učenica šestog razreda povećala za oko 10 % u odnosu na prethodnu školsku godinu i iznosila je 59,3 %. Provakcinisanost u 2019/2020. godini bila je nešto niža (58,5%), što stručnjaci pripisuju vanrednoj situaciji, povezanom s pandemijom covida-19.

Infekcije najčešće kod mladih

HPV infekcije najčešće su kod adolescenata i mlađih odraslih lica do 25. godine odnosno u prvih deset godina seksualnih odnosa. Obzirom da je vakcina najefikasnija kod još nezaraženih lica, stručnjaci preporučuju vakcinaciju u 6. razredu osnovne škole.

U Sloveniji u okviru nacionalnog programa vakcinacije protiv HPV-a imamo besplatno vakcinisanje, i to na sistematskom pregledu u 6. razredu osnovne škole. Za vakcinisanje koje je dobrovoljno i besplatno, ali preporučeno, djeci je potrebna saglasnost roditelja.

“Zašto tako rano vakcinišemo? Zato što ih želimo vakcinisati prije nego što dođu u kontakt sa virusom. Pored toga, mlađe osobe imaju mnogo bolju imunološku reakciju, zato se kod njih očekuje i bolja reakcija antitijela. U toj dobi su za to dovoljne dvije doze vakcine, dok su nakon 15 godina potrebne tri. Za sada je potvrđeno, da se vakcinama postiže trajni imunitet,” kaže ginekolog dr. Špela Smrkolj iz Ginekološke klinike u Ljubljani i šef stručne grupe za ginekologiju pri programu Zora.

Unatoč vakcinisanju, sve žene bi trebale ići na redovne ginekološke preglede s uzimanjem brisa vrata maternice odnosno PAPA testa, jer nijedna vakcina, koja je trenutno dostupna, ne štiti od svih sojeva virusa.

Vakcina, koja je dostupna u Sloveniji (Gardasil 9), je devetvalentna, što znači da nas štiti od devet HPV genotipa: od dva manje opasna HPV genotipa, koji uzrokuju genitalne bradavice i sedam, od ukupno 13, najčešćih opasnih sojeva HPV-a, koji mogu izazvati karcinom. Ovih sedam sojeva je odgovorno za 90 % karcinoma grlića maternice i skoro svih drugih karcinoma povezanih s HPV-om.

Trenutno u svijetu postoje tri vakcine koje imaju opštu dozvolu za korištenje – pored devetovalentne Gardasil 9, radi se o dvovalentnoj vakcini Cervarix i četirivalentnoj vakcini Gardasil/Silgard.

Nisu svi HPV sojevi jednako opasni

Istraživačima je poznato više od 220 HPV genotipova, od kojih približno 45 može izazvati različite bolesti kod ljudi, ali nisu svi jednako opasni. Na osnovu njihove sposobnosti da stimulišu nastanak karcinoma, istraživači ih dijele na manje opasne i opasnije.

“Među manje opasnim su najvažniji genotipovi HPV6 i HPV11, koji uzrokuju papilome grla i genitalne bradavice. Opasniji HPV genotipovi su odgovorni za nastanak praktično svih slučajeva karcinoma grlića maternice, približno 90 % slučajeva karcinoma anusa, 70 % slučajeva karcinoma vagine i vanjskih genitalija kod žena, 60 % karcinoma penisa i do 70 % slučajeva karcinoma usnog dijela ždrijela.

Od opasnijih genotipova najvažniji su genotipovi HPV16 i HPV18, koji uzrokuju oko 70 % svih slučajeva karcinoma grlića maternice,”objasnila je Anja Šterbenc.

Vakcinisanje dječaka

Do prošle godine su u program besplatnog vakcinisanja bile uključene samo djevojčice, a s ovom školskom godinom će se i dječaci moći besplatno vakcinisati.

Vakcinisanje dječaka je važan korak, jer su istraživanja pokazala da su muškarci manje uspješni u pobjeđivanju infekcije. Zbog toga što muškarci kod HPV infekcije razvijaju manje antitijela od žena, a za razliku od žena, infekcije kod njih sa godinama nisu u opadanju, a često se i ponavljaju, objasnila je ginekologinja Smrkolj.

Odluka je, uprkos višegodišnjem upozoravanju ljekara i drugih stručnjaka na potrebu za univerzalnom, odnosno spolno neutralnom vakcinacijom, donesena kasno. Ne postoje dobri razlozi zašto dječaci do sada nisu bili uključeni u program vakcinacije, kaže ginekologinja. Najuspješnije države već od početka uvođenja vakcinacije vakcinišu oba spola, a do danas, prema posljednjim dostupnim podacima, više od polovine evropskih država vakciniše oba spola.

Vakcinisanje dječaka je za Sloveniju velik, ali zakašnjeli korak

Dio razloga za ignorisanje muškaraca je i u često pogrešnom shvatanju HPV-a i s HPV-om povezanih bolesti kao problemima žena. To je prema mišljenju nekih istraživača dovelo do feminizacije HPV-a i vakcine protiv HPV-a.

To je produbilo uvjerenje da su za prevenciju bolesti odgovorne žene, koje nose glavni dio tereta infekcije HPV-om i s njim povezanih bolesti, što nije istina, upozorila je Šterbenc, koja zagovara jednake mogućnosti za prevenciju infekcija HPV-om za oba spola.

Infekcija, kao što je rečeno, pogađa kako muškarce tako i žene, pri čemu su muškarci podložniji infekciji zbog slabije imunološke reakcije na infekciju.

Dodatni faktor, koji po njenom mišljenju govori u korist univerzalnog vakcinisanja, je činjenica da za druge s HPV-om povezane karcinome nisu dostupni efikasniji preventivni programi. Također se premalo naglašava i da je u nekim državama, npr. SAD, karcinom usne šupljine i ždrijela, koji je također uzrokovan HPV-om i koji uglavnom pogađa muškarce, po učestalosti već prestigao karcinom grlića maternice, dodala je ona.

“Uključivanje dječaka u državne programe vakcinacije je naš adut za brže uspostavljanje kolektivnog imuniteta i eliminaciju bolesti povezanih s HPV-om.”

Zašto bi se morali vakcinisati i odrasli?

Uz sve veću svijest o HPV-u i srodnim bolestima, posebno karcinomu grlića maternice, sve više odraslih razmišlja o vakcinisanju protiv HPV-a. Iako je vakcinisanje najefikasnije kod onih

koji još nisu imali seksualne odnose i posljedično još nisu došli u kontakt s virusom, vakcinisanje ima smisla i kod seksualno aktivnih odraslih osoba.

Čak i ako smo prije vakcinacije bili zaraženi jednim od HPV tipova, vakcina će nas i dalje štititi od drugih tipova. Stoga vakcinacija ima smisla, čak i ako smo već bili zaraženi nekim od HPV genotipova.

Prema riječima dr. Anje Šterbenc vakcinisanje ima smisla i kod žena koje su već razvile pretkancerogene promjene. Sve je više dokaza da vakcinacija u kombinaciji sa hirurškim uklanjanjem pretkancerogenih lezija smanjuje mogućnost ponovne pojave bolesti.

Šefica programa Zora sa Instituta za onkologiju Ljubljana i predsjednica Udruženja slovenačkih društava za borbu protiv karcinoma dr. Urška Ivanuš smatra da vakcinisanje svima može koristiti. Međutim, želi da se u okviru nacionalnog programa vakcinisanja, dakle u 6. razredu, izvrši što više vakcinisanja, jer je to najefikasnije. “Nema smisla čekati, jer vrijeme ne možemo premotati unazad.”

Vakcinisanje izvan nacionalnog programa vakcinisanja se plaća i košta 210 eura, 70 eura za svaku od tri doze, tako da si to mnogi sa niskim platama ne mogu priuštiti. Ukoliko bismo željeli i starije podstaknuti za vakcinaciju, vrijedilo bi razmisliti i o tome da vakcina bude dostupna svima.

Za djevojčice koje su zakasnile – djevojčice koje su pohađale 6. razred u školskoj 2009/10. godini ili kasnije, a nisu se vakcinisale protiv HPV-a – vakcinacija je besplatna. Isto pravilo od sada važi i za dječake, vakcinisanje će biti besplatno i za one dječake kojima je u 6. razredu bilo omogućeno vakcinisanje ali se roditelji za isto nisu odlučili. “Poslije 15. godine adolescenti za vakcinisanje više ne trebaju pristanak roditelja i mnoge djevojke su se kasnije same vakcinisale. Tome su namijenjeni vrlo uspješni dani vakcinacije protiv HPV-a, koje nekoliko puta godišnje organizuje Dom zdravlja Aškerčeva,”objasnila je Ivanuš.

Predanost svijeta u eliminaciji karcinoma grlića maternice

Iako HPV uzrokuje razne karcinome, također i kod muškaraca, te bi ih stoga trebalo ravnopravno uključiti u programe vakcinisanja i podizanja svijesti o HPV-u, najveći problem javnog zdravlja je i dalje karcinom grlića maternice.

U Sloveniji se posljednjih godina, prema podacima Registra karcinoma, od karcinoma grlića maternice svake godine prvi put razboli približno 100 do 120 žena, a svake godine od tog karcinoma umre njih 40 do 50. U okviru programa Zora otkrivaju i liječe približno 1.600 pretkancerogenih promjena, koje bi, ukoliko se ne bi liječile, mogle napredovati do karcinoma, objasnila je šefica državnog skrining programa Zora, dr. Urška Ivanuš.

Zbog izuzetno uspješnog otkrivanja najranijih oblika karcinoma grlića maternice u sklopu programa Zora, koji je osnovan 2003. godine, smrtnost od ovog karcinoma u Sloveniji je ispod evropskog prosjeka.

Broj slučajeva karcinoma se od osnivanja programa Zora 2003. godine prepolovio.

Stručnjaci iznenađeni nižim odazivom mlađih žena

Slovenke su dobro prihvatile program Zora i više od 70 % njih svake treće godine redovno prisustvuje preventivnim pregledima. Taj procenat je tokom epidemije prvi put pao ispod 70 % nakon 15 godina rada. Najviše iznenađujući i zabrinjavajući bili su podaci za starosnu dob žena između 30 i 39 godina.

Naime, u ovoj grupi, je u 2020. godini pregledanje palo za čak 10%, posljedično je u toj starosnoj grupi krajem 2020. godine bilo približno 10% manje blagovremeno otkrivenih i liječenih pretkancerogenih promjena visoke stope. To je po mišljenju Ivanuš zabrinjavajuće, jer je vrhunac pojavljivanja karcinoma grlića maternice između 40. i 49. godine života, a između 30. i 39. godine otkrije se najviše (trećina) pretkancerogenih promjena.

Krajem godine broj posjeta se popravio, ali je ovog proljeća ponovo pao. “To moramo istražiti,” naglasila je Ivanuš. “Za sada se još uvijek može nadoknaditi, jer ovaj karcinom ne raste tako brzo. Sve što vidimo je još uvijek reverzibilno, samo ako uspijemo ubijediti žene da treba brinuti o zdravlju, čak i tokom pandemije.”

S tim ciljem su se povezali i sa Zavodom za statistiku Republike Slovenije, kako bi istražili zajedničke karakteristike žena koje ne idu na preglede i za njih prilagodili program i komunikaciju.

Promjene u programu prevencije

U programu prevencije se u dolazećim godinama obećavaju promjene testiranja žena. Pored PAPA testa, program će uključivati i prevenciju kod žena HPV testom, rekla je šefica programa Zora.

HPV testovi su prema riječima Šterbenc osjetljiviji od trenutnog načina prevencije, što znači da otkrivaju više pretkancerogenih i kancerogenih promjena. Zbog visoke osjetljivosti, HPV testovi prije svega su pogodni za starije, a posebno za vakcinisane žene, dok test kod mlađih žena, kod kojih su HPV infekcije učestale, može dovesti do otkrivanja prethodnih i klinički nebitnih HP infekcija.

“To znači da bi mlađe žene bile nepotrebno opterećene dodatnim dijagnostičkim procedurama, koje mogu biti mukotrpne čak i sa psihološke tačke gledišta, zato ćemo kod mlađih žena koristiti druge metode prevencije” rekla je Šterbenc.

Pokret za eliminaciju prvog karcinoma u svijetu

Među karcinomima je karcinom grlića maternice poseban, jer stručnjaci o njemu znaju dovoljno da mogu spriječiti skoro svaki novi slučaj karcinoma. Svjetska zdravstvena organizacija je zato u novembru prošle godine prihvatila historijsku obavezu za eliminaciju prvog karcinoma u svijetu – karcinoma grlića maternice. Upravo Slovenija bi mogla biti jedna od prvih evropskih država koja bi ga eliminisala. To znači da bi karcinom uklonila do te mjere, da više ne bi bio važan problem javnog zdravstva.

Obavezu WHO ka eliminaciji, države su u cijelom svijetu proslavile istovremenim osvjetljavanjem tirkiznom bojom barem jedne kulturne znamenitosti, koja je simbolična boja karcinoma grlića maternice. U Sloveniji je Bledski dvorac već bio tirkizno osvijetljen, a u srijedu će, prilikom prve godišnjice, tirkizno osvijetljen biti Ljubljanski dvorac. Na ovaj dan će slovenački stručnjaci po prvi put predstaviti rezultate istraživanja, u kojem su upoređivali razbolijevanje vakcinisanih osoba u odnosu na nevakcinisane generacije žena u Sloveniji, rekla je Ivanuš.

Slovenija, koja je historijski gledano bila jedna od država s najvećom incidencijom karcinoma grlića maternice, zadnjih godina se, prije svega na račun Zore, približila granici njegove eliminacije. Već sada dostiže dva od tri postavljena cilja za eliminaciju karcinoma: 70% pregledanost žena u preventivnom programu Zora i 90% odgovarajuće liječenje žena s pretkancerogenim promjenama. Nedostaje joj još 90% udio provakcinisanosti djevojčica.

“WHO je eliminaciju smjestio na granicu od četiri nova slučaja na 100.000 žena, a mi se krećemo na približno šest. Nećemo doći ispod četiri ukoliko provakcinisanost ne podignemo na 90%,” naglasila je Ivanuš.

Put do pobjede karcinoma na globalnom nivou još je dug

U državama s visokim primanjima, na račun efektivnih preventivnih programa i/ili visoke provakcinisanosti, zaista se približavamo granici eliminacije karcinoma grlića maternice kao problema javnog zdravstva, što se ni na koji način ne može reći za države s niskim primanjima, gdje smo još daleko od postavljenih ciljeva Svjetske zdravstvene organizacije (SZ), naglašava Šterbenc.

Na putu ka pobjedi čovječanstva nad karcinomom grlića maternice čeka nas još dug put. Jedan od velikih problema na tom putu je nedostatak HPV vakcina na globalnom nivou. Istraživanja koja bi omogućila jeftiniju i bržu proizvodnju vakcina protiv HPV, zato su od ključnog značaja za osiguravanje dostupnosti vakcina u državama s niskim primanjima, gdje je breme karcinoma grlića maternice najveće.

U Sloveniji je dostupna devetvalentna vakcina Gardasil 9.

WHO je prije manje od mjesec dana, dvovalentnoj vakcini Cecolin kineskog proizvođača, koja košta upola manje od postojeće dvovalentne vakcine Cervarix, koja se ne koristi u našoj državi, uručila pretkvalifikacijski status. To Ujedinjenim narodima i drugim partnerima omogućava veću kupovinu i upotrebu vakcine u programima masovne vakcinacije. Namijenjen je prije svega državama s niskim primanjima, koje sebi ne mogu priuštiti devetovalentnu vakcinu, kaže Šterbenc.

“Nadam se da ćemo ovom vakcinom nadoknaditi kašnjenja kod vakcinisanja protiv HPV-a, koje je produbila pandemija covida-19. Idealno bi bilo ukoliko bi nam uspjelo osmisliti vakcinu koja bi efikasno štitila od svih HPV genotipova.”

Ključna je osviještenost

U državama, u kojima ima dovoljno vakcina, ali za koje se ne odlučuje mnogo ljudi, prema mišljenju naših sagovornica, potrebna je promocija i podizanje svijesti. Više napora treba usmjeriti u promociju vakcinisanja protiv HPV-a.

“Svi zajedno imamo zadatak da komuniciramo, odgovaramo na pitanja, objašnjavamo, jer ćemo samo na taj način izgraditi povjerenje u vakcinu i vakcinisanje te tako spriječiti da se naša djeca, kada odrastu, razbole i umiru od karcinoma, koje danas znamo spriječiti, jer već imamo dostupno efikasno rješenje,” rekla je Ivanuš.

Odgovornost je na roditeljima, da vakcinišu svoju djecu protiv HPV-a i da ovu odluku ne odlažu. “Vrijeme se ne može vratiti, naša djeca će samo jednom biti u 6. razredu, a tada je vakcinacija definitivno najefikasnija.”

Sprječavanje infekcije s HPV-om

Kako je objasnila Anja Šterbenc, najvažniji faktor rizika za HPV infekciju kod oba spola je broj seksualnih partnera. Kao i kod drugih seksualno prenosivih infekcija, rizik od infekcija možemo smanjiti ukoliko se pridržavamo tzv. ABC-principa sigurne i zdrave seksualnosti:

A– “apstinencija” ili prolongiranje prvog seksualnog odnosa za period veće zrelosti, s partnerom kojeg poznajemo i kojem vjerujemo

B – “budi vjeran” ili vjernost dva partnera

C – “condom” odnosno pravilno i dosljedno korištenje kondoma

Međutim, treba imati na umu da, u suprotnosti od nekih drugih seksualno prenosivih bolesti, npr. gonoreje, zbog prisustva HPV-a na koži i u folikulama kose, ispravno i redovno korištenje kondoma ne predstavlja potpunu zaštitu od infekcije. Najefikasnija mjera za sprječavanje infekcija HPV-om i njegovim posljedicama je prema tome, vakcinisanje protiv HPV-a.

Program N1 televizije možete pratiti UŽIVO na ovom linku kao i putem aplikacija za Android|iPhone/iPad